Correctie of aanvulling dossier

Als u uw dossier wilt corrigeren of aanvullen, kunt u daarvoor dit formulier gebruiken. U vult het formulier in, en kunt daarna printen. Na ondertekening stuurt u het per post naar ons toe. Wij nemen uw verzoek in behandeling, en u krijgt binnen vier weken een reactie van ons.

Om er zeker van te zijn dat het verzoek tot inzage door u is gedaan, vragen wij u een kopie van uw identiteitsbewijs met het verzoek mee te sturen. Maak in deze kopie uw pasfoto, MRZ (machine readable zone, de strook met nummers onderaan het paspoort), paspoortnummer en Burgerservicenummer (BSN) zwart. Dit ter bescherming van uw privacy.

Aanvraag correctie of aanvulling cliëntendossier
  • Gegevens cliënt

  • Als de aanvrager een andere persoon is dan de cliënt

  • Ondertekening

  • Plaats: Datum:
       
    Handtekening:  

     

  • Na invulling print u dit formulier om het te ondertekenen. Daarna stuurt u het per post naar ons toe.

    (Klik op verzenden, daarna verschijnt de mogelijkheid om het formulier te printen).

     
       
    Zorggroep Noorderboog, privacyfunctionaris (ISO)  
    Afdeling IKP  
    Postbus 508  
    7940 AM Meppel