Spring naar inhoud

Kopie of inzage dossier

U mag uw cliëntendossier inzien. U kunt dat vragen aan de arts die u behandelt. U kunt het ook schriftelijk of per e-mail vragen aan de privacyfunctionaris, via onderstaande formulieren. Ook kunt u een kopie krijgen van uw eigen dossier of een gedeelte daarvan. U ontvangt alleen de gegevens afkomstig van Zorggroep Noorderboog en geen gegevens van andere zorg verlenende instanties.

Als u uw dossier wilt inzien of (gedeeltelijk) wilt kopiëren, kunt u daarvoor dit  formulier gebruiken. U vult het formulier in, en kunt daarna printen. Na ondertekening stuurt u het per post naar ons toe. Wij nemen uw verzoek in behandeling, en u krijgt binnen vier weken een reactie van ons. 

Het dossier wordt aan u verstrekt via Zorgmail in PDF-vorm. Indien u dit anders wenst kunt u dit aangeven in de aanvullende opmerkingen.

Om er zeker van te zijn dat het verzoek tot inzage door u is gedaan, vragen wij u een kopie van uw identiteitsbewijs met het verzoek mee te sturen. Maak in deze kopie uw pasfoto, MRZ (machine readable zone, de strook met nummers onderaan het paspoort), paspoortnummer en Burgerservicenummer (BSN) zwart. Dit ter bescherming van uw privacy.

Aanvraag kopie of inzage cliëntendossier

Gegevens cliënt

Als de aanvrager een andere persoon is dan de cliënt

Ik verzoek

Over welke periode wilt u inzage/een kopie?

Van
Tot en met

Ondertekening

Plaats:Datum:
  
Handtekening: 
Na invulling print u dit formulier om het te ondertekenen. Daarna stuurt u het per post naar ons toe.

(Klik op verzenden, daarna verschijnt de mogelijkheid om het formulier te printen).

 
  
Zorggroep Noorderboog, privacyfunctionaris (ISO) 
Afdeling IKP 
Postbus 508 
7940 AM Meppel 

Alle velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.

We hebben een vraag:

Heeft u gevonden wat u zocht?

Alle velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.